聖マリア保育園　病後児保育室『こすもす』

平成24年4月16日（月）から開始しています！

 

利用手続について

（１）  事前登録

あらかじめ、「利用登録書」（登録無料）を記入し、病後児保育室へ提出。

↓

お子様が病気に。

↓

回復期になったら。 

（２）  利用予約

原則、利用希望日の前日までに、聖マリア保育園へ電話などで予約。
　　　緊急な場合は、当日、受け付けます。

 

（３）  利用当日

①    「利用申込書」に記入し、聖マリア病院へ持参。

②    聖マリア病院にて受診し、医師の診断により受け入れを決定したら、　　　　　　　
　「利用連絡書」を担当医より発行してもらう。

③    聖マリア保育園の事務所窓口で、利用料金を支払う。

④    「利用申込書」「利用連絡書」を持参し、病後児保育室へ入室。

書類以外の持ち物で用意していただきたいもの

・利用料金

・薬（医師から処方されたもの）

・午睡用大判タオル（2枚）

・ハンドタオル

・着替え（3組）

・レジ袋（3枚）※汚れた衣類などを入れます。

★乳幼児の場合★

　上記物に加え、スタイ、食事用エプロン、紙おむつ（適宜）

粉ミルク（1回分ずつに分けて）哺乳瓶など。

 

※その他ご不明な点がございましたら、お気軽にお尋ねください。

　　　　　　　　　　　　

第１号様式（第８条関係）

利用登録書

 

登録番号（　　　　　　）　　　　　　　　★初めて利用される方のみ記入してください。

（ふりがな）

児童氏名

（　　　　　　　　　　　　　）

　　　　　　　　　　　　　　男　女

（愛称）

生年月日

　　年　　月　　日

（　　歳　　ヵ月）

在園保育所等名

　　　保育所・幼稚園・小学校（いずれかに○印をつけてください）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　℡　　　　－

（ふりがな）

保護者氏名

 

 

 

家族

構成

父　母　祖父　祖母

兄弟（　　）人

住所

（〒　　　－　　　　）　　　　　　　　　℡　　　　－

 

父母の

勤務先

父

勤務先：　　　　　　　　　　　　　　℡　　　　－

職　種：　　　　　　　　　　　　雇用形態：

母

勤務先：　　　　　　　　　　　　　　℡　　　　－

職　種：　　　　　　　　　　　　雇用形態：

かかりつけ

医療機関名

　　　　　　　　　　　　　　病院・医院　℡　　　　－

担当医師名（　　　　　　　　　　）

予防接種歴

ＢＣＧ：　　　年　　月

ＭＲ：　　　年　　月

（はしか、風疹）

水痘：　　　年　　月

おたふくかぜ：

日本脳炎：１回目　　　年　　月

　　　　　　  ２回目　　　年　　月

　　　　　　    追加　　 　年　　月

三種混合：１期１回目　　年　　月

　　　　　　　　２回目　　年　　月

　　　　　　　　３回目　　年　　月

　　　　　　　　１期追加

ポリオ：１回目　　 年　　月

　　　　　　　  ２回目　　年　　月

その他（　　　　　　　　　　　　　　　）

アレルギー歴（○をつけてください）

１　気管支喘息　　　　　２　アトピー性皮膚炎

３　アレルギー性鼻炎　　４　じんましん

５　食物アレルギー（ミルク、卵、その他：　 　）

６　その他のアレルギー

　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

家族歴

・アレルギー

・結核

・その他

これまでかかった主な感染症と病気（かかった病気に○をつけてください）

１　突発性発疹症　　２　はしか　　３　風疹　　４　水ぼうそう　　５　おたふくかぜ

６　百日咳　　７　けいれん（熱：有・無）　　８　じんましん　　９　結核　　10　ぜんそく

11　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

お子さまについて心配なことがあれば具体的にお書き下さい。

 

 

好きな食べ物

好きな遊び

 

　　　　　　　　様

　　上記のとおり病後児保育事業を利用したいので登録を申請します。

　　なお、利用期間中は施設の指示に従います。

年　　　月　　　日

保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　

聖マリア保育園病後児保育事業

病後児保育室「こすもす」 
 
 

利用申込書

　　　　　　　様

　次のとおり病後児保育事業を利用したいので申し込みます。

なお、利用期間中は施設の指示に従います。

年　　月　　日

保護者氏名　　　　　　　　　　　　

登録番号（　　　　　　）・新規

フリガナ

お子さまの

名前

（　　　　　　　　　　　　　）男

　　　　　　　　　　　　　　　女

生年月日　　　年　　月　　日

　　　　　（　　歳　　カ月）

愛　称

利用日時

　平成　　年　　月　　日　　：　　～　平成　　年　　月　　日　　：

通院病医院名

病院・医院　　　　 　　　　

℡　　　－

連絡先

自宅：住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

℡　　　－

緊急連絡先：                             　　          　　 　

℡　　　－

緊急連絡先：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　

℡　　　－

今回の病気について（あてはまるものに○をつけ、必要なところをご記入ください。）

　病　名（　　　　　　　　　　　　　）　（わかっている場合のみご記入ください。）

医師に（受診している・未受診）

本日の機嫌はどうですか？

　　　（良い　ふつう　不良）

小学校・保育所（園）・幼稚園等は

いつから休んでいますか　　　月　　日

小学校・保育所（園）・幼稚園名

（　　　　　　　　　　　　　　　　　）

昨日の睡眠の状態はどうですか？

　　　（良い　ふつう　不良）

いつからどんな症状がありましたか？

 

 

 

※痙攣の有無（年・月）

食事と服薬と便について

昨日から今日の食欲はどうですか？

（良い　ふつう　不良）

入室中の食事

（普通食　離乳食　ミルク）

ミルクの場合

　１回（　　）CC（　　）回／日

くすりを飲んだ時間

　昨日の夜　　：

　今　　朝　　：

くすりは持ってきましたか

　抗生剤　解熱剤　座薬

　その他（　　　　　　）

便の様子はどうですか？

（ふつう　軟便　下痢）

　昨日　　　回

迎えにこられる方は

母親　父親　祖母　祖父　その他（続柄・名前　　　　　　　　　　）

聖マリア保育園病後児保育事業

病後児保育室「こすもす」

病後児保育室利用にあたっての病状別基準表

 

病状

（症状）例

 

利用できる者の基準

 

利用の拒否及び中止の基準

 

 

 

 

発熱

 

入室時３８．５℃以下。

ただし、以下の症状があれば入室できない。

①    呼吸困難がある。

②    水様便の下痢・嘔吐などによる脱水症状がある。

③    倦怠感（ぐったりしている）があり、元気がない。

④    麻疹・水痘等の感染力の強い発疹性疾患である。

以下のいずれかの症状がある場合。

①    ３９℃以上の高熱となっている。

②    倦怠感（ぐったりしている）を認める。

③    咳嗽や喘鳴がひどくなり、呼吸困難がある。

④    熱性けいれんを生じた。

⑤    頻回の水様便・嘔吐等による脱水症状を認める。

⑥    食欲がなく水分や食事を摂取しない。

 

 

 

 

嘔吐

 

嘔吐がみられても脱水症状がなく、水分等を摂取できる。

ただし、以下の症状があれば入室できない。

①    倦怠感（ぐったりしている）があ り、元気がない。

②    ３８．５℃以上の発熱がある。


③    水様便が頻回に（２４時間以内
５回以上）ある。

④    咳嗽や喘鳴がひどく呼吸困難がある。

以下のいずれかの症状がある場合。

①    倦怠感（ぐったりしている）を認める。

②    脱水症状が強くなっている。

③    ３９℃以上の高熱となっている。

④    咳嗽や喘鳴が強く呼吸困難がある。

⑤    水様便が頻回となり、脱水症状を認める。

⑥    嘔吐を頻回に認め、脱水症状を認める。

⑦    嘔気・嘔吐や咳嗽のために、水分や食事を摂取しない。

 

 

 

 

 

 

下痢

 

下痢がみられても脱水症状がなく、水分等を摂取できる。

ただし、以下の症状があれば入室できない。

①　倦怠感（ぐったりしている）があり、元気がない。

②　３８．５℃以上の発熱がある。

③　水様便が頻回に（２４時間以内に５回以上）ある。

④　嘔吐を頻繁に認める。

⑤　咳嗽や喘鳴がひどく呼吸困難がある。

 

 

以下のいずれかの症状がある場合。

①    倦怠感（ぐったりしている）を認める。

②    脱水症状が強くなっている。

③    ３９℃以上の高熱となっている。

④    咳嗽や喘鳴がひどく、呼吸困難がある。

⑤    水様便が頻回となった。

⑥    嘔吐を頻回に認める。

⑦    嘔気・嘔吐や咳嗽のために、水分や食事を摂取しない。

 

 

 

 

 

 

咳嗽・喘鳴

咳嗽や喘鳴がみられても、呼吸困難がない。

ただし、以下の症状があれば入室できない。

①　倦怠感（ぐったりしている）があり、元気がない。

②　努力呼吸や陥没呼吸などの呼吸困難がある。

③　３８．５℃以上の発熱がある。

④　咳嗽や喘鳴がひどく、水分などが摂取できない。

⑤　咳嗽がひどく、水分を摂取しても嘔吐してしまう。

 

 

下のいずれかの症状がある場合。

①    倦怠感（ぐったりしている）を認める。

②    努力呼吸や陥没呼吸などの呼吸困難がある。

③    ３９℃以上の高熱となっている。

④    咳嗽や喘鳴がひどく、水分が摂取できない。

⑤　咳嗽がひどく、水分食事を摂取しても嘔吐してしまう。
 

 *法定伝染病については、受け付けておりません。伝染性がなくなり、回復期になりましたら利用できます。

児童が病気の「回復期」であり、集団保育が困難な期間において、当該児童を当保育園に
併設された専用スペースで一時的に保育する事業。
【設置場所】　　聖マリア保育園（病後児保育室） 

【利用対象】　　生後4カ月～小学校3年生　

【利用定員】　　3名（最大6名） 

【職員配置】　　看護師1名・保育士1名（最大2名）

【利用料金】　　①生活保護世帯・市民税非課税世帯　　　　0円

　　　　　　　　②所得税非課税世帯　　　　　　　　　1,000円

　　　　　　　　③所得税課税世帯　　　　　　　　　　2,000

＊上記の②③について分からない方は、下記の用紙（同意書）に記入し、市役所・社会福祉課こども相談班か
保育園に提出して下さい。

【開所日・時間】　月～金（祝祭日除く）　8時30分から17時30分 

【利用期間】　　　連続5日以内（原則）

【実施方法】

Ÿ   対象児童をかかりつけ医に受診させた後、保護者との協議のうえ受け入れを決定。

その際、担当医の診断書が必要となる。ただし、聖マリア病院を受診した児童については不要とする。

 

【医療機関との連携】

Ÿ   協力医療機関…聖マリア病院

Ÿ   嘱託医・指導医…聖マリア病院担当医　山下義文

Ÿ   診察を受けたかかりつけ医

 
 同　意　書



病後児保育室「こすもす」利用料の減免申請において、五島市が行う住民票及び
住民税額の有無等の調査に同意します。
　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　　日

（宛先）五島市長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　住　所　五島市
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（扶養義務者　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印


　　　　　　　　　住　所　五島市
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（扶養義務者　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印


　　　　　　　　　住　所　五島市
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（扶養義務者　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印


　　　　　　　　　住　所　五島市
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（扶養義務者　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印


　　　　　　　　　住　所　五島市
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（扶養義務者　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印


　　　　　　　　　住　所　五島市
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（扶養義務者　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印



※　一緒に生活している全員を記名・押印ください。ただし、未成年で収入のないの者を除きます。